门诊经常会遇到因子宫肌瘤就诊的患者。当然,患者问的最多的问题是:需不需要手术?可不可以不手术?这个问题的答案会因为患者的年龄,肌瘤的大小,肌瘤的位置,肌瘤生长的速度,患者的生育要求,患者月经的情况等不同而有不同的答案。首先,需要明确的是子宫肌瘤是一种比较常见的疾病。子宫肌瘤主要发生于生育年龄的女性,即月经周期性来潮的女性。青春期月经来潮前的发现的子宫肿瘤或绝经后持续增大的子宫肿瘤均需要考虑手术治疗。 在生育年龄有生育要求的子宫肌瘤患者,如果肌瘤为小于5cm的子宫浆膜下肌瘤,或小于4cm的突向子宫浆膜面的肌瘤,无月经量的改变,无腹痛腹胀,无贫血,可以考虑每3-6个月随访B超,观察肌瘤大小,同时考虑尽快受孕。因为随着时间的延长,肌瘤多数是有增大的趋势。肌瘤在受孕后多是会继续增大的,肌瘤越大,妊娠期肌瘤发生变性,特别是红色变性的机会会增加。妊娠期肌瘤红色变性会孕妇会出现腹痛,发热,严重者会出现腹膜炎,流产,影响正常妊娠。如果肌瘤位于宫腔,或肌瘤突向宫腔,有过妊娠后胚胎停育,流产的经历,不论肌瘤大小,均建议手术。对于子宫肌瘤大于5cm的位于子宫肌层的肌瘤或浆膜下肌瘤,可以考虑腹腔镜子宫肌瘤剥除手术。根据肌瘤在子宫肌层的深度,考虑术后避孕时间。如果肌瘤为位于子宫表面的浆膜下肌瘤,切除肌瘤过程中无明显的子宫肌层损伤,可考虑避孕3月-6个月后妊娠。如果肌瘤深度小于整个肌层厚度的1/2,术后建议避孕半年-1年。如果肌瘤深度大于子宫肌层1/2,建议避孕1年-2年。如果肌瘤较大,接近宫腔或突向宫腔,剥除肌瘤过程中进入宫腔,建议避孕2年以上。对于小于5cm且明显突向宫腔的肌瘤,可以考虑经阴道宫腔镜下肌瘤切除手术。术后根据肌瘤大小和位置考虑避孕3-6个月。如果术中存在子宫穿孔,建议避孕1年以上。 在生育年龄无生育要求的子宫肌瘤患者,单个肌瘤大于6cm,不论肌瘤位置,大小,有无引起患者贫血、腹胀、尿频、肛门压迫症状均建议手术治疗。可考虑腹腔镜肌瘤剥除手术。近绝经期可考虑腹腔镜子宫切除手术。如果近绝经期坚决不考虑手术,需要密切随访。每3-6个月B超检查,肌瘤如果在持续长大,考虑要积极手术治疗。 在生育年龄无生育要求的多发性子宫肌瘤患者,如果患者出现月经量明显增多引起贫血,长期腹胀、尿频、肛门坠胀,建议手术治疗。具体的手术方式包括子宫肌瘤剥除术,子宫切除术。如果患者肌瘤虽然多发,但最大肌瘤小于3cm,子宫无明显增大,仅出现贫血,小于40岁的患者也可在注射GnRHa类药物(如戈舍瑞林,亮丙瑞林等)3-6个疗程后上曼月乐环,减少月经量,但副反应是可能出现长期的阴道点滴出血;大于45岁的患者如果药物治疗效果不佳,想保留子宫,可考虑子宫内膜消融术(经阴道在宫腔内放入一种电凝装置,把子宫内膜完全破坏,一般电凝过程在2分钟完成)。 对于特殊部位的子宫肌瘤,如阔韧带肌瘤,宫颈肌瘤,多建议手术治疗。对于子宫肌瘤,其他的治疗方法包括高频聚焦超声治疗,经皮微波(射频)消融,动脉介入治疗等,这些治疗方法多需要咨询专科医生再考虑相关治疗。 上述治疗方案是对子宫肌瘤治疗的一个轮廓性的概况,每个患者具体的肌瘤数量,肌瘤位置,肌瘤大小,年龄,生育要求,贫血的严重程度,对于保留子宫的态度,各有不同。不同手术治疗方式各有利弊。每位医生擅长的手术方式各有差异。不同医院具有的手术器械和手术调节也会影响患者的治疗选择。建议患者和手术医生充分沟通,选择一个适合自己的手术方式。
随着医学的发展和手术技术的进步,很多不可能的事情已经变成了可能。临床上经常会遇到因为腰围增粗,摸到腹部包块自己感觉长胖了来就诊的年轻姑娘。腹部检查发现:包块界限可达到肚脐或肚脐以上水平。B超、CT和MRI检查,多提示为卵巢来源的囊性包块。这么大的包块,如果采用传统的开腹手术方法,腹部伤口相对是比较大。这对于没有腹壁瘢痕的年轻人来说,手术后身体上的瘢痕长度可以和心理上的瘢痕深度呈正相关。 可否采用腹壁小切口来切除卵巢大囊肿呢?答案是:可以,但需要满足一定的条件。首先:肿瘤标记物的化验结果在正常参考值范围内。影像学检查:提示为单纯囊肿,囊壁无乳头,无实性成分。患者无盆腔炎病史,无外伤手术史。 那么什么是卵巢大囊肿呢?多数卵巢囊肿最大直径达到15cm-25cm,甚至可充满腹腔,卵巢囊肿直径达到30cm以上。 这么大的卵巢囊肿,腹部切口可以达到多小呢?通过脐部做切口进入腹腔后,放置腹壁切口保护套,通常长度3cm的切口即可以完成大卵巢囊肿的剥除和卵巢囊肿创面缝合。因术中通过穿刺针穿刺吸出卵巢囊肿的囊液,缩小卵巢体积。将缩小体积的卵巢囊肿牵引至脐部切口处,直视下完成卵巢囊肿剥除和创面缝合,手术完成后将整复后的卵巢放回腹腔,可以最大限度的实现对卵巢的保护,和最完整的大卵巢囊肿剥除手术。对脐部切口进行整形缝合,术后很多患者手术瘢痕不明显。当然,有经阴道分娩经历,无阴道炎症,排除剖宫产等手术病史和盆腔炎症病史,也可以通过阴道进入腹腔,完成无腹壁切口的大卵巢囊肿的手术治疗。 当医生的乐趣就在于不断探索,不断提高手术技术,不断获得进步。
随着医疗技术水平的不断提高,目前绝大部分妇科良性肿瘤已经可以通过腹腔镜手术技术来完成。20年前刚从大学毕业当住院医师的时候,听到手术后患者最喜欢问我的问题是:医生,我的肚皮缝了几针?或者同病房的病友互相聊着谁的伤口大、谁的伤口小;似乎伤口小是病情轻、手术简单、手术医生技术好的代名词。爱美之心人皆有之,伤口大小可能天然对于女性的意义大于男性。 妇产科是医院唯一只收女性患者的科室,虽然腹腔镜手术与传统开腹手术比较,只是肚皮上分散的3-5个 0.5cm-1.5cm长度的瘢痕,但是对于爱美的年轻人,看着肚皮的小瘢痕偶尔仍然是有一种莫名地忧伤。能否让肚皮少留瘢痕或不留瘢痕呢?现在的答案是:可以,但要因人而异。 人的脐部是天然形成的凹陷,单孔腹腔镜手术是经脐部单切口完成的腔镜手术,切口通常仅2.0-2.5cm长,手术完成伤口愈合良好的脐部切口通常看不到明显的手术瘢痕。很多妇科良性疾病如卵巢畸胎瘤剥除手术,卵巢囊肿剥除手术,附件切除手术,子宫切除手术,输卵管切除手术等,均有行单孔腹腔镜手术的可能性。具体什么情况下能行单孔腹腔镜手术呢?可以说影响因素很多,包括:患者既往有无腹腔手术史,既往有无盆腹腔炎症疾病,卵巢肿瘤的大小,子宫大小,盆腔粘连的严重程度,患者高矮胖瘦,手术医师的手术经验。单孔腹腔镜手术的完成需要术前对患者病情充分评估,医生和患者之间的充分沟通,术后伤口的护理等细节的注意等。无论如何,单孔腹腔镜手术在妇科疾病治疗中的应用应该说是妇科腔镜手术治疗中的一个巨大进步。 让人难以置信的是除了患者会偏爱单孔腹腔镜手术,妇科医生作为外科手术医生,天生有着不断提高手术技术,不断克服手术难度的执着。妇科单孔腹腔镜手术治疗医生圈中流传着这样一句名言:单孔虐我千百遍,我待单孔如初恋。因为单孔腹腔镜手术时,手术医生为克服单孔多器械操作角度完全不同于多孔腔镜手术角度的舒适度,通常身体会维持一个不舒适的角度完成手术,单孔腔镜手术难度较多孔腔镜手术难度大;但看到自己完成的高难度手术,患者术后开心的笑容,满足感远远大于身心的疲惫。精益求精,医患和谐是作为医生的我们一直的理想和追求的目标。
最近几天,病房里连续碰到因为急性腹痛,发现卵巢畸胎瘤蒂扭转的需要行急诊手术的女孩。虽然有2名患者有幸保留了卵巢行了卵巢肿瘤剥除手术,但其他几名患者就没有那么幸运,因增大的卵巢扭转坏死无法恢复血供,忍痛给她们做了扭转一侧的附件切除手术。因为全部是十几到二十几岁没有结婚的小姑娘,有的还在高中上学,总觉得患者如果早点知道自己有卵巢畸胎瘤,早点行了卵巢畸胎瘤剥除手术,就有保留卵巢的机会,而不是因为卵巢肿瘤扭转才行手术,损失了原本可以保留的卵巢。妇产科领域里对于生育期的女性有一句名言:保护卵巢要像保护眼睛一样,所以虽然平时总是偷懒,不愿意在繁忙的临床工作之外写点东西,但今天忙里偷闲,还是忍不住下笔了。为了未来能少一点年轻女孩因卵巢良性肿瘤损失卵巢悲剧的发生。 卵巢中的卵子是生命的起源。因此卵巢上可以形成各种各样的肿瘤。临床上年轻女性最多见的是卵巢成熟性畸胎瘤(一种良性肿瘤)。因为卵巢成熟性畸胎瘤多数位于盆腔内,多数不超过直径15cm(多见的为2cm-8cm),一般不会引起明显的不适,所以多数女孩不会有明显的感觉。粗燥一点的姑娘更不会重视身体的小的不适感。 正常女性会有两个卵巢分别位于子宫两侧。每个卵巢分别由同侧的卵巢固有韧带固定在子宫的角部,同侧的骨盆漏斗韧带固定在盆侧壁。增大的卵巢畸胎瘤多数表面很光滑,由于体积增大,内部密度分布不均,增大的卵巢肿瘤就会像睡在吊床上的我们,可能会因为体位的改变(如跑步、锻炼甚至睡觉翻身)而转圈。转圈的结果是悬吊卵巢的位于韧带内的血管扭曲,血供停止。没有动脉血营养的卵巢,会逐渐停止正常的工作。卵巢内的组织细胞会因缺血而坏死。就像地震后生命体的抢救需要黄金的时间,时间越长,生存的机会越渺茫。卵巢缺血时间越长,坏死的可能越大,保留下来的机会也越小。 从一个女孩月经来潮到她绝经,是一生最黄金的时期。卵巢产生的激素是女性维持年轻状态的保证,而卵巢内的卵子是我们留下后代的基础。建议平时有过下腹部隐痛不适症状的姑娘抽空做一个B超,了解一下自己的卵巢状况。如果发现卵巢畸胎瘤尽早手术,避免因不知道患有卵巢肿瘤,出现卵巢肿瘤扭转坏死损失一侧卵巢的悲剧反复在医院上演。